| Dodatek k protivirové léčbě chronické infekce virem hepatitidy C u dětí a adolescentů |
Pracovní skupina pro virové hepatitidy u dětí a mladistvých Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČLS JEP). Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti ČLS JEP. |
Koordinátoři: |
MUDr. Luděk Rožnovský, CSc. Klinika infekčního lékařství, FN Ostrava |
Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Praha Motol |
Autoři v abecedním pořadí: |
MUDr. Karla Crhová Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno |
| kcrhova@fnbrno.cz |
MUDr. Iva Čapovová Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno |
| icapovova@fnbrno.cz |
MUDr. Jan Galský, PhD. Infekční oddělení Nemocnice Mělník |
| galsky@nspmelnik.cz |
MUDr. Jiřina Hobstová, CSc. Infekční oddělení, FN Praha Motol |
| jirina.hobstova@lfmotol.cuni.cz |
Prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Praha Motol |
| jiri.nevoral@seznam.cz |
MUDr. Stanislav Plíšek, PhD. Infekční klinika FN Hradec Králové |
| pliseks@lfhk.cuni.cz |
MUDr. Luděk Rožnovský, CSc. Klinika infekčního lékařství, FN Ostrava |
| ludek.roznovsky@fnspo.cz |
MUDr. Věra Valtrová, CSc. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Praha Motol |
| vera.valtrova@seznam.cz |
MUDr. Vladimír Volf, CSc. Klinika dětí a dorostu, FN Královské Vinohrady |
| volf@fnkv.cz |
Datum: 29. 4. 2008 Verze č. 1. |
Pracovní skupina pro virové hepatitidy České hepatologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství vypracovala „Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV)“, který je dostupný na webových stránkách |
| www.ceska-hepatologie.cz |
| a |
| www.infekce.cz |
Uvedený pokyn je zaměřen zejména na léčbu dospělých pacientů. Je nutno upozornit, že u dospělých pacientů infikovaných virem hepatitidy C byly provedeny rozsáhlé multicentrické studie, jejichž závěry umožňují formulovat přesná doporučení pro protivirovou léčbu. Naproti tomu u dětí a mladistvých nebyly dosud uzavřeny klinické studie s větším počtem pacientů a tudíž je obtížnější stanovit přesná doporučení pro léčbu v uvedené věkové skupině. Rovněž výše zmíněný „Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV)“ popisuje problematiku léčby u dětí a mladistvých poměrně okrajově. Uvádí pouze všeobecně akceptované možnosti léčby (konvenční interferon alfa, ribavirin), ale dosud nepovoluje u dětí a mladistvých léčbu pegylovaným interferonem alfa. Z hlediska adherence k terapii je tento postup relativně zastaralý, zejména proto, že podání pegylovaného interferonu je pro léčené dítě či mladistvého snazší, příjemnější a snad i účinnější. Navíc už byl pegylovaný interferon alfa u dětí a mladistvých opakovaně podán jak v zahraničí, tak i v naší republice (např. Wirht S. et al. Hepatology 2005;41:1013-1018, Jara P et al. Pediatric Infectious Disease Journal 2008;27:142-148). Je nutno uvést, že dosud není v Souhrnu údajů o přípravku (SPC) pegylovaných interferonů (PegIntron, Pegasys) uvedena možnost léčby dětí a mladistvých. „Dodatek k protivirové léčbě chronické infekce virem hepatitidy C u dětí a mladistých“ byl vypracován s cílem, aby bylo možno některé děti a mladistvé v České republice oficiálně léčit pegylovaným interferonem alfa. Uvedený dodatek akceptuje všechny pasáže „Standardního diagnostického a terapeutického postupu chronické infekce virem hepatitidy C (HCV)“, doplňuje pouze kapitolu týkající se epidemiologie u dětí a mladistvých a kapitolu týkající se léčby dětí a mladistvých do 18 let. |
Epidemiologie HCV u dětí a mladistvých |
V současné době je v České republice incidence a prevalence infekce virem hepatitidy C u dětí a mladistvých nízká. Přesto existují dvě poměrně homogenní skupiny. První tvoří děti s vertikálním přenosem infekce, většina z nich je v současné době mladší než 10 let. Druhou skupinu tvoří adolescenti infikovaní při intravenózní aplikaci drog či ojediněle jinými cestami přenosu včetně sexuálního. I v dalších letech je možno očekávat nárůst počtu infikovaných dětí a mladistvých v obou skupinách, především ve skupině mladistvých uživatelů drog. |
Indikace k léčbě dětí a mladistvých |
Léčba je indikována zejména u dětí a mladistvých, kteří mají zvýšené hodnoty aminotranferáz, jež jsou korelátem zánětlivého a fibrotického procesu (předběžné výsledky multicentrické studie PEDS-C). Ale léčbu je možno aplikovat i u osob s trvale normálními hodnotami aminotransferáz. Jaterní biopsie není podmínkou pro zahájení protivirové léčby u dětí a mladistých, což je prakticky shodné jako u dospělých. |
Možnosti léčby chronické HCV u dětí ve věku 3 až 14 let |
Dětem této věkové skupiny je doporučeno podávat konvenční interferon alfa v dávce 1,75 miliónů jednotek/m2 třikrát týdně (maximálně 3 milióny jednotek) s ribavirinem v dávce 15 mg/kg/den (maximálně 1200 mg při genotypu 1 a 4, v dostatečné maximální dávce 800 mg při jiných genotypech). U dětí s hmotností pod 47 kg je možno použít ribavirin v sirupu (Rebetol 40 mg/ml). V SPC přípravku Rebetol je podání ribavirinu ve věkové skupině 3-18 let povoleno, v SPC přípravku Copegus toto dosud uvedeno není. U dětí se sleduje virologická odpověď za 1 měsíc (RVR – rychlá virologická odpověď) a za 3 měsíce (EVR – časná virologická odpověď) po zahájení léčby (kvantitativní vyšetření HCV RNA). Pokud po 3 měsících léčby nedojde k poklesu virémie alespoň o 2 dekadické logaritmy či pokud přetrvává jakákoliv virémie ve 24. týdnu léčby, je to indikací k ukončení léčby. Pegylovaný interferon je možno použít u dětí ve věku 3-14 let na základě studií provedených na zahraničních pracovištích. Obě pracovní skupiny považují jeho použití za prospěšné vzhledem k jeho lepší účinnosti a adherenci u dětí, zvláště při opakování léčby. Pegylovaný interferon se podává jednou týdně, pegylovaný interferon alfa-2a (Pegasys) v dávce 180 μg/1,73 m2, pegylovaný interferon alfa-2b (PegIntron) v dávce 1,5 μg/kg. K léčbě pegylovanými interferony by měl být podepsán informovaný souhlas zákonným zástupcem. Dávky ribavirinu jsou shodné. |
Léčba adolescentů ve věku 15-17 let |
U této skupiny pacientů je možno použít jako u dospělých pacientů kombinaci pegylovaného interferonu alfa s ribavirinem. Dávky obou léků jsou shodné jako u dospělých, viz „Standardní diagnostický a léčebný postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV)“. Před léčbou a zvláště během léčby a až do 6 měsíců po ukončení léčby je nezbytné opakované poučení mladistvých a jejich rodičů (zákonných zástupců) o nutnosti antikoncepce u mladistvých s aktivním sexuálním životem. Součástí poučení je i upozornění na nezbytnost užívání bariérové ochrany při náhodném sexuálním styku. Léčba dětí a mladistvých má být prováděna na pracovištích, která mají zkušenosti s protivirovou léčbou. |
Závěr |
Léčba pegylovaným interferonem alfa-2a a alfa-2b (Pegasys, PegIntron) s ribavirinem (Rebetol, Copegus) u výše zmíněných dětí a mladistvých nemusí být schválena etickou komisí a může probíhat mimo klinické studie. Před léčbou je nezbytné řádné poučení pacienta a jeho rodičů včetně podpisu informovaného souhlasu. Tento “Dodatek k protivirové léčbě chronické infekce virem hepatitidy C u dětí a adolescentů“, který byl schválen Pracovní skupinou pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti dne 29. 4. 2008 a dále na Setkání přednostů a primářů infekčních oddělení ve dnech 23. – 25. 5. 2008, umožňuje kombinovanou terapii pegylovaným interferonem a ribavirinem u dětí starších 3 let a u adolescentů. |