|
Doporučený postup ČHS: Léčba ascitu při jaterní cirhóze
|
Ascites
spojený s jaterní cirhózou je projevem pokročilosti základní choroby a
jeho přítomnost musí směřovat k úvaze o jaterní transplantaci. Všechny
ostatní léčebné metody jsou pouze symptomatické. Podmínkou uplatnění
následujícího algoritmu léčby je prokázaná jaterní choroba (jaterní
cirhóza s portální hypertenzí).
|
Klinicky se rozlišují 3 stadia ascitu:
|
1. ascites zjistitelný pouze zobrazovacími vyšetřeními
|
| 2. nevelký ascites zjistitelný fyzikálním vyšetřením
|
| 3. tenzní ascites
|
Ascites,
který nereaguje na maximální možnou diuretickou léčbu (nebo diuretika
nelze k jeho léčbě vůbec podávat) se označuje pojmem refrakterní či
rezistentní.
Při vyšetření pacientů s ascitem je třeba krom běžných
laboratorních a pomocných vyšetření zvážit diagnostickou punkci. Tu je
možno provést kdykoli, musí však být provedena zvláště za těchto
situací:
|
• objevení se nového ascitu
• přijetí nemocného s ascitem do nemocnice
• rezistence ascitu na léčbu.
• teploty u pacienta s ascitem
• zhoršení klinického stavu
|
Cílem
diagnostické punkce je zjistit především přítomnost spontánní infekce
ascitu (spontánní bakteriální peritonitida – SBP). Diagnostickým
kritériem SBP je počet leukocytů 0.5 x 109/l či lépe neutrofilů
0.25 x 109/l ascitické tekutiny. V případě přítomnosti SBP je nezbytné
infekci léčit: nejvíce zkušeností je s cefalosporiny 3.generace
podávanými intravenózně, eventuelně chinolony perorálně v běžných
terapeutických dávkách. Pacient po odléčené epizodě SBP musí mít
trvalou antibiotickou prevenci opětné infekce ascitu do vymizení
ascitu, do jaterní transplantace či do konce života.
|
Léčba
samotného ascitu závisí na aktuálním klinickém stavu pacienta a za
běžné klinické situace je doporučeno dodržovat následující postup:
|
- Vyloučení nefrotoxických léků (především nesteroidních antirevmatik, aminoglykosidových antibiotik).
- Omezení příjmu NaCl na 5-7.5 g/den.
- Diuretická léčba (Stadium ascitu 1 a 2.) Lékem volby je
spironolacton v dostatečné dávce při respektování kontraindikací (běžná
dávka je 200mg/den, maximálně až 400 mg/den); před nasazením dalších
diuretik je třeba vyčkat na terapeutickou odpověď (několik dnů). Dalším
diuretikem v řadě je furosemid. Pokud lze, podává se vždy v kombinaci
se spironolactonem, v maximální dávce až 160 mg furosemidu/den. Je
prokázáno, že intravenózní podání albuminu spolu s diuretickou léčbou
zlepší odpověď na léčbu.
- Paracentéza (Stadium ascitu 3, refrakterní ascites, v
některých případech může být i alternativou diuretické léčby.)
Optimální je vypustit větší množství ascitu, případně všechen. V
případě jednorázového odstranění více než 5 litrů ascitu je třeba podat
i.v. albumin (v dávce 6-8 g/l vypuštěného ascitu). Smyslem tohoto
opatření není náhrada odstraněného albuminu, ale prevence hypovolémie
po paracentéze. Náhradní plasmaexpandery jsou účinné pouze při
odstranění méně než 5 l ascitu. Dle prováděných studií je
pravděpodobné, že následné hypovolemii je možno zabránit i podáním
terlipresinu. Je prokázáno, že paracentéza provedená lege artis je
metoda bezpečná.
- V případě nutnosti opakovaných paracentéz lze zvážit
zavedení transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS) při
dodržení kontraindikací tohoto výkonu. Ostatní metody (např.reinfuze
ascitu, peritoneovenózní spojka) se běžně nepoužívají. Před indikací
spojky je vždy nezbytné ověřit, zda nemocný řádně dodržuje opatření
základní léčby.
- K léčbě diluční hyponatremie není dostatek informací z
kontrolovaných studií a nelze určit jednoznačný postup. Je vhodné
vysadit diuretika či snížit jejich dávku a pokusit se o expansi objemu
i.v. podáním koloidních roztoků. Restrikce tekutin může dále zhoršit
renální funkce. Podávání sodíku není vhodné.
- Pro léčbu ascitu u pacientů s renálním selháním, těžkou
encefalopatií či dalšími komplikacemi jaterní cirhózy nelze stanovit
jednoznačné doporučení a je třeba postupovat individuálně. Stejně je
tomu u nespolupracujících nemocných, zejména pokračujících v abusu
alkoholu.
|
Skupina pro portální hypertenzi při ČHS (abecedně, bez titulů):
|
Brůha
R, Drastich P, Ehrman J, Hůlek P, Klein J, Král V, Krechler T, Lata J,
Petrtýl J, Procházka V, Špičák J, Vaňásek T, Zdeněk P.
|
|
